Klink für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie
 Universitätsmedizin Leipzig

Dysgnathien (Kieferfehlstellungen)

Kieferfehllagen treten mit einer Häufigkeit von ca. 10-15 % auf und sind somit nicht allzu selten. Sie äußern sich als Vor- bzw. Rücklage von Ober- und Unterkiefer, weiterhin treten auch Fehllagen mit Seitwärtsabweichung auf. Zusätzlich kann auch die Kieferbreite betroffen sein, was dann vor allem im Oberkiefer als zu schmaler Zahnbogen sichtbar ist.

Neben der unmittelbar ersichtlichen ästhetischen Auswirkung sind häufig wichtige Funktionen gestört, so dass ausgeprägte Kieferfehllagen eine Erkrankung darstellen, deren Korrektur in das Leistungsspektrum der Krankenkassen fällt.

Funktionsstörungen auf Grund von Kieferfehllagen
Vorbeugung von Kieferfehllagen
Diagnostik
Operationsplanung
Behandlung von Kieferfehllagen im Oberkiefer
Behandlung von Kieferfehllagen im Unterkiefer

Funktionsstörungen auf Grund von Kieferfehllagen

Funktionsstörung Ursache bzw. Auswirkungen
Kaufunktion; Abbeißen ungenügende Zerkleinerung der Speisen
Sprache verschiedene Störungen; z.B. Aussprache von Zischlauten
Behinderte Nasenatmung zu schmaler Oberkiefer - zu schmale Nasenhaupthöhle

Darüberhinaus stellen Kieferfehllagen eine häufige Ursache für Kiefergelenkbeschwerden dar. Zusätzlich muß bedacht werden, daß bei ausgeprägten Kieferfehllagen eine im Alter ggf. notwendige Versorgung mit Zahnprothesen erschwert bzw. unmöglich sein kann!

Hinsichtlich der Ursachen von Kieferfehllagen sind heute verschiedene Einflußgrößen bekannt. Den wichtigsten Faktor stellt sicherlich die Vererbung dar. Darüberhinaus wirken ungünstige Gewohnheiten (z. B. zu langes Daumenlutschen) oder auch Unfälle im Wachstumsalter wie Frakturen im Kiefergelenkfortsatz, die oft nicht erkannt werden, ein. Im Rahmen von bestimmten Fehlbildungen, wie z. B. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten oder Fehlbildungen des Schädelaufbaus (Kraniosynostosen), treten Kieferfehllagen sehr häufig bzw. obligat auf.

Im Folgenden wird die Behandlung von Fehllagen des Ober- und Unterkiefers kurz dargestellt. Häufig liegen Kieferfehllagen im Ober- und Unterkiefer zugleich vor, so daß beide Kiefer behandelt werden müssen.

Für weitergehende Fragen wenden Sie sich bitte an unsere Spezialsprechstunde. Dort erfolgt eine Beratung, ob eine ausgeprägte Kieferfehllage vorliegt und wie diese behandelt werden kann.

Therapie

Vorbeugung von Kieferfehllagen

Viele Kieferfehllagen können durch eine kieferorthopädische Behandlung in ihrem Schweregrad gemindert bzw. ganz verhindert werden. Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an die Homepage der selbständigen Abteilung für Kieferorthopädie.

Allgemeines zum Behandlungsablauf

Prinzipiell werden ausgeprägte Kieferfehllagen in Zusammenarbeit zwischen Kieferorthopäden und Kieferchirurgen behandelt. Aufgabe des Kieferorthopäden ist es, bestehende Zahnfehlstellungen zu beheben und die Zähne so in den Ober- und Unterkieferzahnbogen einzuordnen, dass nach einer operativen Kieferverlagerung eine regelrechte Beziehung der Zähne zueinander vorliegt.

Der Behandlungsablauf kann in drei Abschnitte eingeteilt werden:

  • die kieferorthopädische Vorbehandlung
  • die operative Kieferverlagerung
  • die kieferorthopädische Nachbehandlung

Der erste Behandlungsteil erstreckt sich meist über einen Zeitraum von ein bis drei Jahren, die zweite Phase mit der Operation und Nachbehandlung dauert 6 –10 Wochen, der letzte Abschnitt erstreckt sich meist über 6 – 12 Monate.

Diagnostik

In der Regel werden vom behandelnden Kieferorthopäden Modelle von Ober- und Unterkiefer erstellt. Hinzu kommt die Auswertung des Fernröntgenseitbildes, das die Analyse der Kieferfehllage ermöglicht. In Ausnahmefällen ist eine erweiterte Diagnostik notwendig. Hierzu gehört vor allem die Computertomographie, mit deren Hilfe eine dreidimensionale Darstellung möglich ist.

dysgnathie_1 Fernröntgenseitbild mit den wichtigsten anatomischen "Landmarken". dysgnathie_2 Plus Symbol dreidimensionale Darstellung nach CT-Untersuchung. Es liegt eine ausgeprägte Mittelgesichtsrücklage vor.   Die Computertomographie ermöglicht eine dreidimensionale Darstellung mit Wiedergabe feinster Details. Die Behandlung komplexer Kieferfehllagen ist somit exakt planbar.

Operationsplanung

In der Regel erfolgt die Operationsplanung an Hand der Fernröntgenseitbildanalyse. Zusammen mit der Analyse der Gesichtsweichteile wird festgelegt, welcher Kiefer in welche Richtung verlagert werden soll.

dysgnathie_3 links: Die genaue Abstimmung der Verzahnung wird mit Hilfe einer Modelloperation in einem sogennanten Artikulator durchgeführt. dysgnathie_4 Operationssimulation: fünf verschiedene Abschnitte von Ober- und Unterkiefer werden hierbei virtuell gegeneinander verschoben. Anschließend kann ein Kunststoffschlüssel im zahntechnischen Labor erstellt werden (sogenanter Splint), der in der Operation die Beziehung von Ober- zu Unterkiefer sichert. Dieser wird häufig noch in der postoperativen Phase getragen.

Bei komplexen Fehllagen kann eine aufwendige Operationsplanung am Computer erfolgen, bei der neben der knöchernen Kieferverlagerung auch die Veränderung der Gesichtsweichteile „durchgespielt“ werden kann.
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OP-Planung mit der Visualisierungssoftware Amira (ZIB-Berlin).
Darstellung der Gesichtsveränderung nach einer Oberkiefervorverlagerung.
Links jeweils vor, rechts nach der Vorverlagerung.

Behandlung von Kieferfehllagen im Oberkiefer

Der Oberkiefer kann prinzipiell in alle Richtungen verlagert werden. Je nach Ausmaß der Fehllage kann der Oberkiefer dabei als Ganzes oder in Teilen bewegt werden. In Intubationsnarkose wird dabei über einen Zugang vom Mund ohne äußere Schnitte die Mundschleimhaut über den Zähnen durchtrennt und der Kiefer mit dünnen Sägeschnitten gelöst. Anschließend werden die Kieferabschnitte mit feinen Titanplatten stabil mit dem festen Knochen verbunden. Die Knochenschnittführung wird dabei dem Ausmaß der Fehllage und den ästhetischen Gesichtspunkten angepasst. Typische Schnittlinien sind in der nachfolgenden Grafik dargestellt.

Besteht kein ausreichender Kontakt der Knochenkanten am Ende des Eingriffs, wird der Spalt mit Spongiosa (= Schwammknochen) vom Beckenkamm aufgefüllt. Die Entnahme erfolgt mit einer in etwa bleistiftdicken Stanze über einen kleinen Hautschnitt, so dass nur eine unauffällige Narbe zurückbleibt.

dysgnathie_9 Osteotomielinien (Knochenschnitte). Darstellung verschiedener Möglichkeiten zur Oberkieferverlagerung. dysgnathie_10 Miniplattenosteosynthese. Befestigung des verlagerten Oberkieferabschnittes mit je zwei Titanminiplatten je Seite.

Ein Sonderfall stellt die Behandlung des zu schmalen Oberkiefers dar. Hierbei wird der Oberkiefer mittig und seitlich mit einem dünnen Sägeschnitt gelöst und anschließend mittels eines auf den Zähnen sitzenden kieferorthopädischen Gerätes langsam gedehnt (= chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung, GNE).

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Zu schmaler Oberkiefer: Zustand vor und nach chirurgisch unterstützter Oberkieferverbreiterung („Gaumennahterweiterung“). Da das Gaumendach den Nasenboden bildet, wird zugleich die Nase erweitert, was zu einer verbesserten Nasenatmung führt.

Distraktionsosteogenese

dysgnathie_13 Extraoraler Distraktor (RED). Die Fixation erfolgt über eine Halobogen. Bei ausgedehnten Oberkieferrücklagen ist eine Kieferverlagerung auf einmal problematisch, da zum einen die Blutversorgung des zu verlagernden Kieferabschnittes gefährdet sein kann, zum anderen die Langzeitstabilität oft ungenügend ist. Bei Strecken über 10 mm wird deshalb ein anderes Verfahren erfolgreich eingesetzt. Hierbei wird der Kieferabschnitt in der Operation gelöst, jedoch nicht verlagert. Nach einer kurzen Ruhephase wird der Kiefer dann langsam (1 mm/Tag) nach vorne gezogen. Da hierzu eine stabile Verankerung notwendig ist, wird als Verankerung ein aus der Unfallchirurgie stammender Kopfbogen (Halobogen) eingesetzt. Nachdem die beabsichtigte Kieferlage errreicht ist, wird der Kopfbogen nach einer 3 – 8 wöchigen Ruhephase, während der die Verknöcherung erfolgt, wieder abgenommen. Für dieses Verfahren besteht an der Leipziger Klinik europaweit die größte Erfahrung.

dysgnathie_14 dysgnathie_15 dysgnathie_16 dysgnathie_17
Ausgangssituation: Patient mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte mit ausgeprägter Mittelgesichtsrücklage. Zwei Jahre nach der Behandlung. Stabiles Ergebnis mit harmonischem Gesichtsaufbau.

Behandlung von Kieferfehllagen im Unterkiefer

Wie beim Oberkiefer ist auch beim Unterkiefer eine Verlagerung in alle Richtungen möglich. Die Verlagerungsrichtung wird durch die vorliegende Kieferfehllage (mandibuläre Prognathie, mandibuläre Retrognathie, Laterognathie usw.) bestimmt. Wie auch beim Oberkiefer gliedert sich die Behandlung in drei Phasen, die kieferorthopädische Vorbehandlung, die operative Kieferverlagerung und die kieferorthopädische Nachbehandlung. Auch eine "bimaxilläre Umstellungsoteotomie", bei der in einem Eingriff Ober- und Unterkiefer verlagert werden, ist möglich.

Sagittale Spaltung des Unterkiefers

Sie ist die gängigste Methode für Umstellungsoperationen des Unterkiefers und wird am häufigsten in den Operationstechniken nach Obwegeser/Dal Pont bzw. Hunsuck/Epker durchgeführt. Der Eingriff erfolgt immer in Vollnarkose. Die gesamte Operation wird von der Mundhöhle aus durchgeführt, so dass keinerlei äußerlich sichtbare Narben entstehen. Der intraoperative Blutverlust ist gering. Eine präoperative Eigenblutspende ist daher nicht notwendig. Sie wird aber empfohlen, wenn Ober- und Unterkiefer gleichzeitig operiert werden. Ziel der Operation ist es, den zahntragenden Unterkieferkörper in die gewünschte Richtung, vor, zurück oder zur Seite, zu verlagern und gleichzeitig die ursprüngliche Position beider Kiefergelenke beizubehalten.

Die stufenförmige Schnittführung im Knochen ist hierbei so gewählt, daß nach Verlagerung des Unterkieferkörpers eine große Knochenanlagerungsfläche besteht, die beste Voraussetzungen für eine rasche Knochenheilung und eine große Stabilität des Operationsergebnisses bietet. Die Einstellung der gewünschten Unterkieferposition und Verzahnung geschieht wiederum mit Hilfe eines Bissschlüssels aus Kunststoff (Splint). Dieser wird bei der präoperativ an Gipsmodellen durchgeführten Modelloperation hergestellt. Nach der Verlagerung wird der Kiefer in der gewünschten Position durch Miniplatten aus Titan fixiert.

dysgnathie_18 sagittale Spaltung des Unterkiefers:
stufenförmiger Knochenschnitt im aufsteigenden Unterkieferast, Position des Unterkiefernervs (gelb)

Neben der sagittalen Umtstellungsosteotomie des Unterkiefers gibt es noch zahlreiche andere Methoden der Unterkieferverlagerung, die jedoch nur selten bei speziellen Indikationen Anwendung finden.

Kallusdistraktion des Unterkiefers

Liegt der Unterkiefer zu weit zurück oder ist der aufsteigende Unterkieferast sehr stark verkürzt, so dass eine Verlagerung des Unterkiefers um die notwendige Distanz in einem Schritt nicht möglich ist, kommt das Verfahren der Kallusdistraktion zum Einsatz. Die Methode der Kallusdistraktion geht auf den russischen Chirurgen Gavril Abramowitsch Ilizarov zurück. Er entdeckte, dass nach Durchtrennung und schrittweiser Auseinanderdehnung (Distraktion) der Knochenenden, eine Knochenneubildung in dem entstandenen Zwischenraum auftritt.

Die Distraktion wird über eine Platte gesteuert in die eine Dehnschraube integriert ist, die langsam aufgedreht wird. Wenn die Unterkieferdistraktion nur in eine Richtung erfolgen muß, können sehr kleine Distraktoren verwandt werden, die im Mund gelegen sind und äusserlich nicht sichtbar sind. Muß in mehrere Richtungen gleichzeitig distrahiert werden, wenn z. B. der aufsteigende Unterkieferast und der Unterkieferkörper beide stark verkürzt sind, müssen voluminösere multidirektionale Distraktoren verwandt werden. Diese liegen sichtbar ausserhalb der Mundhöhle und sind über Metallpins, die durch die Wange geführt werden im Knochen verankert.

Bei dieser Form der Distraktion entstehen Hautnarben, die später häufig eine einfache Narbenkorrektur erforderlich machen. Der Knochenschnitt wird glatt im Kieferwinkelbereich des Unterkiefers unter Schonung des Unterkiefernerven (N. alveolaris inferior) angelegt und der Distraktor mit Schrauben beidseits der Osteotomielinie fixiert. Da die Verlagerung allmählich und nicht in einem Schritt erfolgt, ist bei der Kallusdistraktion weder ein Zielsplint noch eine starre Drahtverschnürung der Kiefer notwendig.

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Kallusdistraktion des Unterkiefers:

intraoraler Distraktor, Schnittführung im Knochen, schrittweise Aufdehnung

Der Knochen wird um 2 x 0,5 mm pro Tag gestreckt, bis die gewünschte Kieferlage erreicht ist. Mit Gummizügen erfolgt gleichzeitig eine sogenannte Kallusmodellation, d. h. der noch weiche, nicht mineralisierte Knochen wird in die Form gebracht, die zum Erreichen eines optimalen Zusammenbisses notwendig ist. Daran schliesst sich eine Retentionsphase von einigen Wochen an, in der der noch weiche Knochen mineralisiert und fest wird. Ist dies geschehen, ist das Behandlungsergebnis stabil und die Distraktoren können in einer zweiten kleineren Operation wieder entfernt werden.
Auch beim Verfahren der Kallusdistraktion ist im Regelfall die oben geschilderte prä- und postoperative kieferorthopädische Behandlung notwendig.

Kinnplastik (Genioplastik)

Die geschilderten kieferverlagernden Operationen sind in erster Linie funktionell ausgerichtet, mit dem Ziel eine optimale Verzahnung beider Kiefer zu erreichen. Mit dem Ausgleich einer skelettalen Fehllage der Kiefer verbessert sich in den meisten Fällen gleichzeitig auch das Gesichtsprofil und die Ästhetik. Es kann aber vorkommen, dass bei optimaler Okklusion und Funktion das Kinn zu stark oder zu schwach ausgeprägt erscheint. Dies lässt sich durch eine Kinnplastik korrigieren. Durch eine Genioplastik lässt sich das Kinn nach vorn oder hinten, oben oder unten verlagern.

In der präoperativen Analyse des Fernröntgenseitbildes und in der Computersimulation wird die gewünschte ästhetische Veränderung geplant. Bei der Operation wird vom Mund aus das Kinn dargestellt und unterhalb der Zahnwurzeln eine Kinnscheibe abgetrennt, die seitlich bis in den Bereich der kleinen Backenzähne reicht. Diese kann nun entsprechend der Vorplanung noch vorn oder hinten verschoben werden und wird dann in der gewünschten Position mit Titan-Miniplatten fixiert. Soll das Kinn verkürzt werden, wird zusätzlich ein entsprechender Knochenkeil herausgesägt.

Soll das Kinn verlängert werden, wird die abgetrennte Knochenscheibe nach unten verlagert und der entstandene Zwischenraum mit Schwammknochen (Spongiosa) aufgefüllt, der mit einer dünnen Zylinderstanze aus der Beckenkammschaufel über einen kleinen Schnitt entnommen wird. Die bei den geschilderten Operationen eingebrachten Titan-Miniplatten können nach sechs bis zwölf Monaten in einem zweiten kleineren operativen Eingriff entfernt werden.

dysgnathie_22 Genioplastik:
Knochenschnitt am Kinn unterhalb der Zahnwurzeln, Miniplattenosteosynthese. Oberkiefer: Le Fort-I-Osteotomie, Miniplattenosteo-synthese
 
Letzte Änderung: 16.04.2015, 18:02 Uhr
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